Wednesday, October 18, 2006

La reputación de la industria es cosa de todos

Los problemas de seguridad recientes de algunos medicamentos, que han llevado en unos casos a incluir serias advertencias en los prospectos y en otros a su retirada, han minado de modo ostensible la confianza de los consumidores tanto en la industria farmacéutica como en los productos que comercializa. Ello unido a los costes crecientes y menor rendimiento de la I+D supone una seria amenaza para el futuro del sector. La reputación de la industria sigue estando en sus cotas más bajas, llegando a situarse al nivel de las compañías petroleras y tabaqueras, según ha revelado un sondeo de la empresa Gallup. Así lo comunicó a los periodistas Daniel Vasella, Presidente de Novartis y Presidente saliente de la IFPMA (la patronal mundial), durante la reunión que esta asociación mantuvo hace unos días en Ginebra. Según Vasella la codicia, la falta de transparencia, un marketing agresivo y una insensibilidad hacia las necesidades sanitarias de los menos favorecidos son los principales rasgos que se perciben actualmente en la industria. Algunos críticos, entre los que se cuentan personas de los ámbitos de la literatura de consumo y del cine documental, llegan a acusar a las compañías farmacéuticas de anteponer la rentabilidad a la seguridad.

Ante este panorama, los líderes de la IFPMA han expresado la voluntad de redoblar esfuerzos y continuar llevando a cabo iniciativas que doten a las actividades de la industria de mayor transparencia y comprensión. En este sentido, el pasado año la IFPMA puso en marcha una web que ofrece información sobre los ensayos clínicos actualmente en curso o ya realizados. Para el próximo año se anuncia la puesta en práctica de un nuevo código de buenas prácticas de comercialización, que contendrá los principios mínimos que garanticen una promoción apropiada de los medicamentos. De este modo se pone de manifiesto que el ejercicio del papel del autocontrol es una de las vías de las que dispone la industria para ganarse la confianza de los diferentes actores sanitarios y en especial de los pacientes.

En la misma línea, el pasado año la patronal de EEUU (PhRMA) aprobó una guía de consenso sobre la publicidad dirigida al consumidor (DTC), que se ha puesto en práctica en enero del presente año y cuyos principios son más restrictivos que los de la propia FDA. Algunas compañías van incluso más lejos. Por ejemplo, Bristol-Myers Squibb (BMS) se ha autoimpuesto la prohibición de llevar a cabo actividades de promoción DTC durante el primer año de lanzamiento de un nuevo producto. Durante este período la prioridad es informar a los profesionales sanitarios. Con esta autolimitación se pretende además enviar a los consumidores un claro mensaje: para la industria la seguridad de los pacientes es primordial.

A pesar de todas estas medidas, darle la vuelta a esta situación se me antoja una tarea de enorme dificultad. En primer lugar, porque la reputación es un valor que se cultiva y se construye durante largo tiempo y que, en cambio, puede perderse súbitamente. En segundo lugar, porque a pesar de que ninguna compañía desea comercializar un medicamento para tener que retirarlo después, con los eventuales costes de imagen y económicos, con los medios actuales resulta prácticamente imposible garantizar de modo absoluto la seguridad de los medicamentos. De la misma forma que es imposible garantizar que no se produzca ni un solo accidente aéreo. En tercer lugar, porque parece que hay individuos o grupos que por razones diversas (económicas, políticas, etc.) están interesados en minar la reputación de la industria. Y en cuarto lugar, y sin ánimo de ser exhaustivo, porque la imagen y la reputación de un sector depende del ejercicio de la responsabilidad de cada uno de sus miembros y, por lo tanto, la mala praxis de uno de ellos acaba por perjudicar a todo el conjunto, tirando por tierra el esfuerzo aplicado hasta ese momento.

A pesar de lo anterior, mejorar la situación actual deber ser el reto no sólo del sector, sino también de quienes nos gobiernan y de toda la sociedad en su conjunto. Pues no podemos permitirnos perder la confianza en una industria de la que en buena parte depende nuestro progreso y nuestra propia salud. Se precisa la colaboración de todos.

La retirada de un medicamento

Una vez más se ha vuelto a producir. Por razones de seguridad, una compañía farmacéutica ha tomado la decisión de retirar uno de sus fármacos del mercado. El debate sobre la seguridad de los medicamentos se ha avivado sobremanera en estos últimos años debido a haberse producido un mayor número de retiradas que en tiempos pretéritos. Como resultado de ello la FDA ha sido objeto de numerosas críticas. En 1992 se aprobó en Estados Unidos la Prescription Drug User Fee Act (PDUFA), mediante la cual se pretendía reducir el tiempo de registro de nuevos medicamentos. Al presentar el dossier de registro, las compañías farmacéuticas deben pagar a la FDA una tasa adicional que es la que permite contratar personal y equipos extra para acelerar el proceso de evaluación. De este modo, el tiempo de registro se ha conseguido reducir de tres años a sólo uno. Ello no sólo supone que los pacientes puedan disponer mucho antes de nuevos remedios terapéuticos, sino que además mejora ostensiblemente la competitividad de la industria farmacéutica americana. Los críticos de la FDA alegan que un acortamiento en el tiempo de evaluación conlleva una reducción en los estándares de calidad con que se realiza el proceso. Pero lo cierto es que, a juzgar por los hechos, el porcentaje de retiradas ha disminuido a lo largo del tiempo. En los años 80, el porcentaje de retiradas de medicamentos estaba en torno al tres por ciento, cifra que fue disminuyendo durante los 90. Actualmente, el porcentaje se sitúa un poco por encima del uno por ciento. Por lo tanto, no parece que la situación haya empeorado. Asimismo, el porcentaje de solicitudes de registro rechazadas sobre las presentadas se ha mantenido invariable a lo largo de los años (10-15%).

De hecho, el incremento tanto en las exigencias por parte de las autoridades reguladoras, como en el número de estudios que realizan las compañías durante el período postcomercialización, explican que la situación sea hoy en día manifiestamente mejor. Otra cosa es poder ofrecer garantías absolutas de seguridad, tal y como comprensiblemente exige la sociedad. Pero con los medios actuales resulta prácticamente imposible. Aunque el número de ensayos clínicos por medicamento se haya más que duplicado y que desde 1980 el número de pacientes participantes haya pasado desde un promedio de 1.500 a más de 4.000, ello no es suficiente para ofrecer plenas garantías de seguridad. Los ensayos clínicos permiten detectar los efectos adversos Tipo A (según la clasificación de Rawlins y Thompson), aquellos basados en las propiedades farmacológicas, relacionados con la dosis y que tienen una incidencia superior al uno por ciento. Por el contrario, los efectos Tipo B, en los que el mecanismo de acción es desconocido, son independientes de la dosis y son más graves, se presentan con una incidencia muy baja, siempre menor al uno por ciento, y en numerosas ocasiones entre uno por diez mil y uno por cien mil. Por lo tanto, para detectar estos efectos adversos sería necesario incluir entre 30.000 y 300.000 pacientes en los ensayos clínicos, lo cual resulta absolutamente prohibitivo para las compañías. A ello hay que añadir que a veces es necesario seguir al paciente durante mucho tiempo antes de que el efecto adverso se manifieste, haciendo muy difícil su detección. En los ensayos además, para evitar sesgos, se excluyen aquellos pacientes que presentan otras patologías o toman concomitantemente otros medicamentos, por lo que hasta que no se comercializa, se desconoce el efecto que tendrá en estas situaciones. Dado que es imposible diseñar ensayos que identifiquen las complicaciones más raras, los estudios postcomercialización resultan cruciales para ayudar a detectar efectos adversos inesperados.

Aquellos profesionales cuyo trabajo está muy relacionado con el mundo de los medicamentos, saben muy bien que la retirada de un fármaco entra dentro de lo previsible. En los albores del siglo XXI, la ciencia no ha conseguido aún garantizar la seguridad absoluta de los fármacos y todavía es preciso asumir un cierto grado de riesgo en su utilización. En un anterior artículo (El Global, nº 17, mayo 2000) me referí a las posibles aplicaciones que podrán derivarse de las investigaciones en farmacogenómica. Una de éstas será el uso de kits de diagnóstico genético, mediante los cuales el médico podrá analizar el perfil genético del paciente y predecir cuál será la respuesta terapéutica ante un determinado tratamiento, pudiendo así prevenir la aparición de graves efectos adversos. Por desgracia hoy en día no disponemos aún de estas herramientas y hemos de seguir confiando en los datos que nos ofrecen los ensayos clínicos y los procedimientos de monitorización empleados durante la vida útil de los medicamentos.

En este contexto, es importante que cada parte implicada asuma su cuota de responsabilidad. La industria farmacéutica, poniendo el mayor esfuerzo y celo tanto durante la fase precomercialización como postcomercialización, actuando con responsabilidad durante la promoción y ayudando a educar a los pacientes. Las autoridades reguladoras, aplicando todo el rigor tanto durante la evaluación del dossier de registro como en el seguimiento posterior. Los médicos, conociendo bien la ficha técnica, interrogando a fondo al paciente antes de prescribir, realizando un cuidadoso seguimiento del tratamiento, exigiendo al paciente que le comunique inmediatamente cualquier anormalidad que pueda presentarse y refiriendo con celeridad a la red de farmacovigilancia cualquier evento importante que se presente. Los farmacéuticos, informando a los pacientes, colaborando con el médico en el seguimiento de éstos y comunicando asimismo a las autoridades todo evento o efecto adverso que juzgue de importancia. El paciente, quien debe jugar un papel más activo, haciendo un seguimiento de su tratamiento, recogiendo los efectos secundarios y colaborando todo lo posible. Y, por supuesto, los medios, actuando con responsabilidad al informar, evitando causar alarma en los pacientes o minar la confianza de la sociedad en los medicamentos. Las compañías farmacéuticas son las primeras interesadas en asegurar que los medicamentos que éstas comercializan son eficaces y seguros. Que se produzcan retiradas de productos es precisamente un reflejo de que los sistemas de seguimiento y control funcionan. Pero para que funcionen lo mejor posible, es necesaria la colaboración de todos.

Monday, October 9, 2006

El valor del silencio

Los estadounidenses Andrew Fire y Craig Mello publicaron en 1998 en la revista Nature el descubrimiento de un mecanismo natural por el que cualquier gen de una célula puede ser silenciado, bloqueando así la producción de la proteína que codifica. Este hallazgo supone una revolución en la biología tan importante que sin duda hará posible tratar enfermedades como el Alzheimer, el Parkinson, el HIV o el cáncer.

Nuestros genes se encuentran distribuidos en los veintitrés pares de cromosomas del núcleo de nuestras células. Forman la biblioteca que contiene las recetas necesarias para fabricar cada una de nuestras proteínas. El acido ribonucléico mensajero o ARNm se produce en el núcleo como copia de una de estas recetas y se dirige al citoplasma, donde se fabrica la proteína. Los galardonados Fire y Mello descubrieron que existe un ácido ribonucléico de interferencia o ARNi que en determinadas condiciones destruye el ARNm e impide que se fabrique la proteína en cuestión. Este proceso equivale a silenciar el gen correspondiente.

Tras completar el genoma humano, el siguiente reto es conocer la función de cada uno de los genes, saber para qué sirven. Y para este propósito, es indudable que resulta de gran ayuda disponer de un mecanismo para apagar de forma controlada cada uno de los genes. Pero también podemos alcanzar importantes avances en terapéutica. Algunos cánceres son el resultado de la expresión inoportuna de determinados genes. Es fácil inferir que silenciando éstos mediante el uso de un ARNi especifico detendríamos la enfermedad. Pero es que además no sólo podemos silenciar genes propios, sino que también podemos impedir la expresión de genes víricos. Si bloqueamos un gen que el virus necesita para replicarse, la infección se detendrá. De este modo, mediante el uso de ARNi específicos podemos detener la polio, la hepatitis C, el HIV, la gripe o el ébola.

Deberán pasar al menos cinco años hasta que podamos beneficiarnos de los primeros tratamientos basados en el ARNi. Todavía deben soslayarse algunas dificultades, como el desarrollo de formas farmacéuticas de aplicación sistémica que aseguren el transporte y la liberación del agente terapéutico en el lugar de acción. Ya se están empleando soluciones basadas en nanopartículas o en el uso de sustancias que son absorbidas por las células, como el colesterol.

Algunas compañías trabajan desde hace unos pocos años en la aplicación terapéutica del ARNi. Alnylam Pharmaceuticals y Sirna Therapeutics son dos de ellas. Ambas han alcanzado acuerdos con farmacéuticas como Allergan, GlaxoSmithKline (GSK), Merck o Novartis. Sirna y Allergan han completado con éxito la fase I para un tratamiento de la degeneración macular. GSK firmó hace unos meses con Sirna, de quien adquirió prácticamente un 20% de sus acciones, una alianza estratégica para el desarrollo y la comercialización de tratamientos para enfermedades respiratorias (asma, EPOC) basados en el ARNi. Merck acordó con Alnylam la investigación de nueve dianas terapéuticas que todavía no han sido definidas. Novartis y Alnylam por su parte anunciaron el pasado mes de febrero que iban a desarrollar un tratamiento para una posible pandemia de gripe, incluyendo la gripe aviar, basándose en el mecanismo de la silenciación genética.

Aunque el riesgo de invertir en etapas muy tempranas es más alto, las posibles recompensas suelen ser también mayores. Hace algunos años, muchas de las líderes de la industria perdieron la oportunidad que les brindaba la plataforma de los anticuerpos monoclonales y ahora lo están pagando caro con adquisiciones valoradas en miles de millones de dólares. Parece que esta vez no quieran repetir la historia y se lanzan a tomar posiciones. Es de prever que la concesión del Nobel de Medicina de este año supondrá el estímulo definitivo para compañías que hasta ahora no se habían decidido a invertir en este campo.

Tuesday, October 3, 2006

El renacimiento de la vacunas

GlaxoSmithKline (GSK) acaba de anunciar que invertirá 500 millones de euros en una nueva planta en Francia, con el fin de incrementar un 50% su capacidad de fabricación de vacunas. A pesar de las dificultades con las que deben lidiar las compañías farmacéuticas que compiten en este segmento, cada vez son más las que apuestan por él. Hace tan solo un año fue Wyeth quien inauguró unas nuevas instalaciones en Irlanda, donde fabrica Prevenar, su exitosa vacuna antineumocócica, la primera vacuna en alcanzar la categoría de blockbuster.

Con todo, la cifra de negocio que representan las vacunas sigue siendo aún pequeña. En 2005, el mercado global de vacunas alcanzó los 10.000 millones de dólares, menos del 2% del mercado farmacéutico total. Durante las últimas décadas el número de fabricantes se ha ido reduciendo paulatinamente de forma considerable. Actualmente tan solo cinco compañías (GSK, Sanofi-Pasteur, Novartis, Merck y Wyeth) dominan más del 90% del negocio. Las causas que explican este panorama son diversas.

Para empezar, una persona recibe a lo sumo unas pocas dosis de cualquier vacuna. Nada que ver, por ejemplo, con el consumo de un medicamento para tratar el colesterol elevado o la diabetes. Por ello, hasta ahora ha sido excepcional que una vacuna se pudiera hacer acreedora de la etiqueta de blockbuster. Para las líderes del segmento, el negocio supone una pequeña parte de su facturación, por lo que podrían permitirse el lujo de abandonarlo y el impacto en sus cuentas de resultados sería prácticamente insignificante.

El hecho de que buena parte de la demanda tradicionalmente haya estado bajo control de gobiernos o de aseguradoras sanitarias privadas, ha presionado los precios y los márgenes a la baja y ha hecho menos atractivo el negocio. A ello hay que unir además los riesgos derivados de posibles demandas por efectos adversos, que de una tacada podían suponer el beneficio de varios años e incluso la quiebra del fabricante.

Tras años de declive, varios acontecimientos están haciendo cambiar la tendencia. De un lado la investigación y el uso de tecnologías más modernas ha dado lugar a productos para prevenir enfermedades distintas a las habituales, como la gastroenteritis por rotavirus, el virus del papiloma humano o diversos cánceres. El coste del tratamiento con algunos de estos productos puede llegar a superar los 300 euros, con lo que cabe prever mayores ingresos para los fabricantes en el futuro. Es indudable que todo ello resulta aún más oportuno en un entorno caracterizado por rendimientos decrecientes en investigación y por la dificultad de conseguir nuevos productos que sustituyan a las marcas cuyas patentes van venciendo.

Por otra parte, las perspectivas del mercado son mejores en este momento debido a la consolidación que se está produciendo en el sector, donde de los últimos movimientos acaecidos destacan la compra de la californiana Chiron por parte de Novartis, en octubre de 2005 y de la canadiense ID Biomedical por parte de GSK, en diciembre del mismo año. Las dimensiones que han alcanzado estas compañías les permite aprovechar economías de escala que proporcionan retornos más atractivos, con márgenes equivalentes a los de su core business.

Amenazas como el bioterrorismo o una eventual pandemia de gripe han llevado al sector público a impulsar iniciativas que resulten en una mayor protección de la población. Así, la OMS recomienda incrementar la cobertura de vacunación como la mejor forma de asegurar capacidades productivas adecuadas para poder afrontar una eventual pandemia de gripe. Estos factores están elevando la demanda y conduciendo en ocasiones a situaciones de escasez, tal como ocurrió la pasada temporada en nuestro hemisferio. Por todo ello, el mercado de vacunas de la gripe, que alcanzó los 1.600 millones de dólares en 2005, podría ver duplicado su tamaño a finales de esta década.